□蘇報記者 周函

市醫保局昨天發布消息，為進一步完善職工醫保制度，提高個人賬戶資金使用效率，減輕群眾醫療費用負擔，我市日前印發《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法》，明確自2023年1月1日起，大幅提高統籌基金使用“封頂線”，降低統籌基金使用門檻。此外，預計最早在明年一季度，通過推進家庭共濟，允許職工醫保個人賬戶里的錢，給配偶、父母、子女付錢看病。

(資料圖片)

改進個人賬戶計入辦法

單位繳納部分全部計入統籌基金

建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，是深化醫療保障制度改革的重要任務。據介紹，蘇州職工醫保制度自2000年建立以來，就由統籌賬戶和個人賬戶兩部分構成。統籌賬戶資金池屬于全體參保人統籌共濟，資金不受個人支配，保障參保人住院及門診大病報銷待遇；個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，用于門診小病和藥品的費用支出。

職工醫保制度運行20多年來，總體運行較為穩健，但隨著經濟社會的發展，人民群眾對醫療保障需求的提高，個人賬戶資金大量結余、門診統籌保障功能不足等局限性也逐步凸顯，迫切需要改革個人賬戶，將普通門診費用納入統籌基金支付，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。

本次印發的《實施辦法》提出，將改進個人賬戶計入辦法，職工醫保單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不再計入個人賬戶。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶則按照2022年本人個人賬戶劃撥規模予以定額劃入，2024年起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。

“個人賬戶的新計入部分可能會減少，但并不意味著個人保障受到損失，而是做大共濟保障的大池子，形成新的保障機制。”市醫保局待遇處處長周清清解釋，改進個人賬戶計入辦法，有助于更大范圍地解決群眾的治療需求，實現制度更加公平、可持續。

提高門診保障水平

醫保統籌“封頂線”提高至3倍

部分慢性病患者醫保卡里的錢，一到年底就不夠用，怎么辦？周清清介紹，為提高門診保障水平，《實施辦法》明確，一方面優化醫保基金支付順序，將基金使用從個人賬戶、起付線、統籌基金的三段式變為起付線、統籌基金的兩段式，大幅降低統籌基金使用門檻；另一方面，對醫保統籌最高支付限額實行動態調整，進一步提升門診統籌的額度。

目前，我市醫保門診“起付線”為在職職工每年600元，退休人員每年400元，參保人要先在個人賬戶資金用完后，自己承擔起付線以下的費用，過了起付線的部分才可以由醫保基金按比例支付。而明年起，參保職工只需要達到門診“起付線”，就可以使用統籌基金支付門診醫藥費用，大幅降低了門診統籌基金的使用門檻。

以在職職工小王為例，他醫保卡里個人賬戶金額有2000元，在三級醫院就診，醫療費用總計3000元，其中醫保政策范圍內費用2800元，政策范圍外費用200元。如果是目前就診，醫保政策范圍內費用2800元，將由個人賬戶先支付2000元，剩下800元中，有600元計入地方補充起付線由個人自付，超過起付線的200元由統籌基金按60%的比例結付，醫保政策范圍外費用200元由小王自費承擔。最終，小王需現金支付600+200×40%+200=880元，個人賬戶余額為0。

而同樣的費用如果發生在2023年，醫保政策范圍內醫療費用2800元，其中600元進入起付線由個人自付，剩余的2200元無需先使用個人賬戶資金，而是直接由門診統籌基金按60%的比例結付。最終，3000元醫療費用中，統籌基金支付2200×60%=1320元，自付費用為600+2200×40%=1480元，個人自費費用為200元，自付和自費費用1680元將全部由個人賬戶支出，即小王無需現金支付，個人賬戶金額還剩320元。

“由此可見，同樣的兩筆總費用，同樣的個人賬戶金額，在2023年實行醫保門診共濟新政策后，參保人員門診待遇得到顯著提升。”周清清說。

“封頂線”即參保職工使用醫保基金支付門診醫藥費用的最大限額，目前在職職工為每年4000元，退休人員為每年4800元；明年起，在職職工和退休人員的“封頂線”將統一提高到每年13000元，是改革前在職職工的3.25倍。

“封頂線的統籌額度增高，意味著參保職工看病時，個人自掏的現金少了，經濟負擔大大減輕。尤其對于個人賬戶結余較少的參保人員，這項舉措切實增強了他們的獲得感。”周清清說。

值得一提的是，提升門診保障、健全保障機制的同時，《實施辦法》對退休人員醫保待遇予以政策傾斜，不僅門診統籌待遇起付線400元，低于在職職工200元。在符合條件的一級及基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就醫的統籌基金支付比例也高于在職職工10個百分點，分別為90%、85%、70%。

個人賬戶可家庭共濟

醫保卡的錢還能購買自費藥

“預計最早在明年一季度，蘇州將出臺職工醫保個人賬戶使用及家庭共濟的具體辦法，以后個人賬戶里的錢，還可以給配偶、父母、子女付錢看病。”周清清表示，如果說醫保基金為每位患者報銷醫療費用，是一種社會范圍的“大共濟”。那么，職工醫保個人賬戶的家庭共濟，則是家庭范圍內的一種“小共濟”。

《實施辦法》明確，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等個人繳費，以及家庭成員在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材等。需要提醒的是，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等支出。

“未來醫保卡個人賬戶的錢，還能購買現在的自費藥。”周清清介紹，目前，個人賬戶使用范圍主要為政策范圍內醫藥費用，支付自費費用只能使用個人賬戶往年累計結余6000元以上部分；而明年起，個人賬戶不僅可以支付政策范圍內自付費用，也可用于支付自費費用，對留存金額不再有要求。

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