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“具體做了哪些檢查？”“清楚哪些可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)嗎？”……8月18日，記者從昆明市醫(yī)療保障局了解到，該局正在開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)暨醫(yī)保系統(tǒng)整治群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)“小切口”專(zhuān)項(xiàng)整治全覆蓋檢查，年內(nèi)將覆蓋全市4000多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，近日，昆明市醫(yī)療保障局組織行政執(zhí)法人員，引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)共同參與，對(duì)昆明市轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)暨醫(yī)保系統(tǒng)整治群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)“小切口”專(zhuān)項(xiàng)整治全覆蓋檢查，提高日常監(jiān)管效能，維護(hù)參保人的合法權(quán)益。

本次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)分成多個(gè)檢查組，結(jié)合日常監(jiān)管工作，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，提前篩排整理數(shù)據(jù)、掌握基金支出情況，在認(rèn)真分析、深入討論的基礎(chǔ)上，明確檢查重點(diǎn)、難點(diǎn)，帶著問(wèn)題去檢查。檢查人員走進(jìn)醫(yī)院科室病房，與醫(yī)護(hù)人員探討、與患者交流，采取查閱醫(yī)?；鸾Y(jié)算憑證、收費(fèi)明細(xì)、住院病歷、出入院明細(xì)、醫(yī)療文書(shū)、對(duì)比藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存、隨機(jī)詢問(wèn)參保人等形式，增強(qiáng)了檢查的針對(duì)性和有效性。

8月18日，在云南省第三人民醫(yī)院骨科病房，檢查組正在詢問(wèn)一名住院患者胡女士的具體治療情況。胡女士日前于家中摔倒導(dǎo)致股骨頸骨折，8月17日在該院做了股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)所用耗材為國(guó)家集采的3顆空心釘，每顆100元。胡女士對(duì)整個(gè)檢查、手術(shù)和康復(fù)的治療過(guò)程表示知情同意，對(duì)醫(yī)院的治療效果表示滿意。檢查組仔細(xì)了解了該名患者的用藥和治療情況，認(rèn)為用藥和治療規(guī)范科學(xué)。

此次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)從醫(yī)療行為的小切口入手，將重點(diǎn)整治“假病人”“假病情” “假票據(jù)”等“三假”騙保行為；篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果違法違規(guī)行為；利用血液透析騙取醫(yī)療保障基金行為；串換高價(jià)醫(yī)用耗材騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｖ攸c(diǎn)聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)、術(shù)中加價(jià)、過(guò)度診療、藥品耗材超范圍使用、“院外配藥”、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超量收費(fèi)等行為；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)?？?，確保人卡一致，防止冒名套刷醫(yī)保卡行為；督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好自查自糾工作。

“從目前檢查情況來(lái)看，部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在開(kāi)展日常服務(wù)時(shí)存在一定不規(guī)范行為，對(duì)此，檢查組要求相關(guān)單位自檢自查，同時(shí)進(jìn)行整改。醫(yī)保部門(mén)也會(huì)對(duì)醫(yī)院的違規(guī)問(wèn)題嚴(yán)格依法依規(guī)處理。”昆明市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處二級(jí)主任科員馬艷介紹，通過(guò)“問(wèn)聽(tīng)看結(jié)合”的方式，確保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)全面有效，讓“紅臉出汗”成為常態(tài)，確保全覆蓋檢查不走過(guò)場(chǎng)。

目前，昆明市正在開(kāi)展醫(yī)?；鸬谌奖O(jiān)管?chē)?guó)家試點(diǎn)改革，提升監(jiān)管效率，擴(kuò)充社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，建立常態(tài)化自查自糾工作機(jī)制。截至2022年7月，昆明市醫(yī)保部門(mén)共檢查2179家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)320家，暫停醫(yī)保服務(wù)8家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家，移交司法機(jī)關(guān)3家，行政處罰2家，追回醫(yī)保基金1451.85萬(wàn)元。

昆明日?qǐng)?bào)全媒體記者：廖晶蓉

責(zé)編：靳凡

編審：吳晨萍

關(guān)鍵詞： 股骨頸骨折 自查自糾 不正之風(fēng) 做了哪些 認(rèn)真分析